Písomná informácia pre používateľov


Príloha č. 2 k rozhodnutiu o zmene v registrácii lieku, ev. č. 2010/00158

PÍSOMNÁ INFORMÁCIA PRE POUŽÍVATEĽOV




WARFARIN ORION 3 mg, WARFARIN ORION 5 mg, tablety

(Warfarinum natricum)

Pozorne si prečítajte celú písomnú informáciu skôr, ako začnete užívať Váš
liek.
1. Túto písomnú informáciu si uschovajte. Možno bude potrebné, aby ste si
ju znovu prečítali.
2. Ak máte akékoľvek ďalšie otázky, obráťte sa na svojho lekára alebo
lekárnika.
3. Tento liek bol predpísaný Vám. Nedávajte ho nikomu inému. Môže mu
uškodiť, dokonca aj vtedy, ak má rovnaké príznaky ako Vy.
4. Ak začnete pociťovať akýkoľvek vedľajší účinok ako závažný alebo ak
spozorujete vedľajšie účinky, ktoré nie sú uvedené v tejto písomnej
informácii pre používateľov, povedzte to, prosím, svojmu lekárovi alebo
lekárnikovi.

V tejto písomnej informácii pre používateľov sa dozviete:
1. Čo je WARFARIN ORION a na čo sa používa
2. Skôr ako užijete WARFARIN ORION
3. Ako užívať WARFARIN ORION
4. Možné vedľajšie účinky
5. Ako uchovávať WARFARIN ORION
5. Ďalšie informácie


1. ČO JE WARFARIN ORION A NA ČO SA POUŽÍVA

Tablety WARFARIN ORION sú perorálne antikoagulanciá a používajú sa na
prevenciu pred trombózou (krvné zrazeniny) alebo na liečbu trombózy a
tromboembolických komplikácií. Tablety WARFARIN ORION zabraňujú tvorbe
krvných zrazenín.

Váš lekár Vám vysvetlí, na ktorú chorobu tento liek užívate alebo na ktorú
chorobu pôsobí preventívne. Zvyčajne sa tento liek užíva na:
- prevenciu a liečbu hlbokej trombózy žíl na dolných končatinách (tvorba
zrazenín v žilách nôh) a pľúcnej embólie (krvné zrazeniny v pľúcnych
cievach)
- prevenciu tvorby krvných zrazenín a ich prenosu do mozgových ciev, do
ciev srdca a vôbec do ciev po celom tele počas fibrilácie predsiení srdca
(srdcová arytmia), po infarkte myokardu alebo po náhrade srdcovej
chlopne.


2. SKÔR AKO UŽIJETE WARFARIN ORION

Neužívajte WARFARIN ORION
- keď máte sklon k nadmernej krvácavosti pri nasledovných ochoreniach:
hemofília, von Willebrandova choroba, nedostatočné množstvo krvných
doštičiek (trombocytopénia) alebo porucha ich funkcie
- keď máte poruchu funkcie pečene ťažkého stupňa alebo cirhózu pečene
- keď máte neliečený vysoký tlak krvi
- keď trpíte na endokarditídu alebo perikarditídu, alebo ste prekonali
výpotok do osrdcovníka
- keď ste v minulosti mávali krvácanie do tráviaceho traktu (napríklad,
perforovaný vred, krv v stolici alebo čiernu stolicu, vracanie krvi),
alebo krvácanie z močového systému (prítomnosť krvi v moči, ktorá nie
je objasnená)
- keď ste alergický (precitlivený) na warfarín sodný alebo na ktorúkoľvek
z ďalších zložiek WARFARINU ORION .

Ak začínate WARFARIN ORION užívať alebo ho už užívate, musíte
v nasledovných prípadoch ihneď informovať lekára:
- ak ste precitlivený na warfarín alebo na ktorúkoľvek z ďalších zložiek
WARFARINU ORION,
- ak ste tehotná, alebo chcete byť tehotná,
- máte divertikulózu hrubého čreva,
- máte zníženú alebo zvýšenú funkciu štítnej žľazy,
- trpíte na nedostatočnú činnosť srdca, ktorá sa často náhle zhoršuje
(tieto príhody zväčšujú opuchy nôh a dýchavicu),
- máte iný druh zlyhania pečene, ako boli už spomenuté, alebo hepatitídu,


- trpíte na zlyhanie obličiek,
- ak máte v blízkej budúcnosti naplánovaný chirurgický zákrok.

Používanie WARFARINU ORION s jedlom a nápojmi

Príjem vitamínu K v strave ovplyvňuje liečbu WARFARINOM ORION. Preto treba,
aby konzumácia potravín s obsahom vitamínu K bola čo najkonštantnejšia.
Malo by sa zabrániť náhlym zmenám stravy. Najvýznamnejším zdrojom vitamínu
K je zelená a listová zelenina a bylinky. Niektoré z nich sú uvedené
nižšie. Tieto potraviny netreba vylúčiť zo stravy, len sa musí zamedziť
kolísanie v stravovaní.

Medzi významné zdroje vitamínu K patria: listy amarantu, avokádo,
brokolica, ružičkový kel, kapusta, kanolový olej, čajové listy, pažítka,
koriander, uhorková šupka (ale nie olúpané uhorky), endívia, kučeravý kel,
kivi, hlávkový šalát, listy mäty, horčicové semená, olivový olej, petržlen,
hrach, pistácie, červené morské riasy, špenát, jarná cibuľka, sója, sójový
olej, čajové lístky (ale nie čaj), listy zeleru, režucha potočná.
Brusnicový džús a ďalšie produkty z brusníc môžu zvyšovať účinok warfarínu,
a preto sa neodporúča
súbežné použitie.

Tehotenstvo

O užívaní WARFARINU ORION počas tehotenstva musí rozhodnúť lekár. Ak
plánujete otehotnieť, alebo ak otehotniete počas liečby WARFARINOM ORION,
informujte o tom ošetrujúceho lekára.

Dojčenie

Warfarín sodný neprestupuje do materského mlieka, takže žena môže počas
liečby WARFARINOM ORION pokračovať v dojčení dieťaťa.

Vedenie vozidla a obsluha strojov

Žiadne účinky.

Používanie iných liekov

O používaní všetkých liekov informujte lekára. Týka sa to liekov na
predpis, voľno predajných liekov, liekov rastlinného pôvodu, prírodných
produktov, ako aj vitamínov.
Účinok lieku WARFARIN ORION ovplyvňuje veľmi veľa liekov. Bez konzultácie
s lekárom sa nesmie ani začať používať nový liek, ani prerušiť doterajšiu
liečbu. Všetky zmeny v súčasnej liečbe môžu ovplyvniť rovnováhu
v antikoagulačnom účinku, preto je potrebné robiť častejšie odbery krvi na
vyšetrenie hodnoty INR.
Poraďte sa s lekárom, ak potrebujete lieky proti bolesti. Analgetiká, ktoré
sa dajú kúpiť bez lekárskeho predpisu, ako je acylpyrín alebo ibuprofén, sa
nesmú počas liečby WARFARINOM ORION užívať. Na prechodné obdobie sa môžu na
potlačenie bolesti alebo zmiernenie horúčky použiť lieky, ktoré obsahujú
len paracetamol.
Z liečiv rastlinného pôvodu môžu ginko (/Ginkgo biloba/), cesnak (/Allium/
/sativum/), prípravky obsahujúce dong quai (/Angelica sinensis/), papája
(/Carica papaya/) a čínska šalvia (/Salvia miltiorrhiza/) zosilniť účinok
perorálnych antikoagulancií. Naopak ľubovník bodkovaný (/Hypericum/
/perforatum/) a ženšen (/Panax spp./) účinok zoslabia. Preto sa neodporúča
tieto látky rastlinného pôvodu počas liečby perorálnymi antikoagulanciami
používať. Ak už užívate tablety WARFARIN ORION na perorálnu antikoagulanciu
a užívate aj niektorý z týchto liekov rastlinného pôvodu, pred ich
vysadením sa musíte poradiť s lekárom.

Dôležité informácie o niektorých zložkách WARFARINU ORION
Liek obsahuje laktózu.
Ak Vám Váš lekár povedal, že neznášate niektoré cukry, kontaktujte svojho
lekára pred užitím tohto lieku.


3. AKO UŽÍVAŤ WARFARIN ORION

Ošetrujúci lekár v ambulancii alebo v nemocnici Vám vysvetlí všetky detaily
liečby WARFARINOM ORION. Je veľmi dôležité pravidelne sledovať jeho
antikoagulačný účinok (hodnotu INR), čo znamená laboratórne vyšetrenie
vzorky vašej krvi. Dávkovanie je presne určené pre Vás a môže sa zo dňa na
deň odlišovať. Dávkovanie je rozpísané na karte sledovania liečby. Z karty
sa dozviete účel liečby, želaný terapeutický účinok (napríklad, hodnota INR
od 2,0 do 3,0 alebo 2,5 až 3,5) a dátum nasledujúcej laboratórnej kontroly.
Je bezpodmienečne nutné, aby ste dodržiavali dávkovanie odporúčané lekárom
a aby ste pravidelne chodili na laboratórne kontroly.

Ak zabudnete užiť WARFARIN ORION

Ak zabudnete užiť jednu dávku a ešte nenastal čas nasledujúcej, zoberte si
čo najskôr zabudnutú dávku. Ak už je čas užiť ďalšiu dávku, neberte tú
zabudnutú, ale len normálne ďalšiu a vynechanie dávky zapíšte do karty na
sledovanie liečby. Ak ste vynechali viac ako jednu dávku, musíte sa o
ďalšom postupe poradiť s lekárom.

Dôležité!

Ak počas liečby WARFARINOM ORION spozorujete nadmernú tvorbu modrín,
krvácanie z nosa alebo z ďasien, krv v moči alebo v stolici, čiernu
stolicu, vracanie krvi, silnejšiu alebo predĺženú menštruáciu, musíte sa
poradiť s lekárom. Môžu to byť prejavy nadmerného antikoagulačného účinku a
bude potrebné podávanú dávku upraviť.

Ak užijete viac WARFARINU ORION, ako máte

Ak užijete alebo ak niekto iný náhodne užije nadmernú dávku WARFARINU
ORION, treba sa o ďalšom postupe poradiť s lekárom. Pri extrémnom
predávkovaní sa ako prvá pomoc podá aktívne uhlie, ale napriek tomu treba
ihneď kontaktovať lekára.


4. MOŽNÉ VEDĽAJŠIE ÚČINKY

Tak ako všetky lieky, aj WARFARIN ORION môže spôsobovať vedľajšie účinky,
hoci sa neprejavia u každého.

Počas liečby WARFARINOM ORION sa u 1 až 10 % pacientov môže vyskytnúť
krvácanie. Jeho najbežnejšou formou býva mierne krvácanie (krvácanie z nosa
alebo z ďasien, alebo tvorenie modrín). Menej často sa vyskytuje hematúria
(krv v moči), meléna (čierna alebo krvavá stolica), silnejšia alebo
predĺžená menštruácia, alebo iné prejavy krvácania. Pri výskyte neobvyklého
krvácania treba ihneď kontaktovať ošetrujúceho lekára.

Veľmi zriedkavo boli popísané nežiaduce účinky ako reakcie precitlivenosti,
ktoré sa prejavia ako kožná vyrážka, prechodné zvýšenie hladiny pečeňových
enzýmov, bolesti žlčníka, rozvoj vaskulitídy (zápalové ochorenie ciev),
prechodné vypadávanie vlasov, priapizmus (pretrvávajúce, chorobné
a bolestivé stoporenie penisu) (zvyčajne na začiatku liečby), syndróm
modrých prstov (tmavo červené bolestivé ranky na koži palcov na nohách a na
chodidlách). Ak začnete pociťovať akýkoľvek vedľajší účinok ako závažný
alebo ak spozorujete vedľajšie účinky, ktoré nie sú uvedené v tejto
písomnej informácii pre používateľov, povedzte to, prosím, svojmu lekárovi.



5. AKO UCHOVÁVAŤ WARFARIN ORION

Uchovávajte mimo dosahu a dohľadu detí.

Uchovávajte pri teplote do 25 °C v pôvodnom obale.

Nepoužívajte WARFARIN ORION po dátume exspirácie, ktorý je uvedený na
papierovej škatuľke a na štítku.

Nepoužitý liek vráťte do lekárne.


6. ĎALŠIE INFORMÁCIE

Čo WARFARIN ORION obsahuje

- Liečivo je warfarín sodný (warfarinum natricum) 3 mg alebo 5 mg v 1
tablete.
- Ďalšie zložky sú monohydrát laktózy (lactosum monohydricum) , želatína
(gelatina), kukuričný škrob (maydis amylum), magnézium stearát
(magnesii stearas) a farbivá indigokarmín (indigocarminum) (E132) v 3
mg tabletách a erytrozín (erythrosinum) (E127) v 5 mg tabletách.

Ako vyzerá WARFARIN ORION a obsah balenia

Tablety WARFARIN ORION 3 mg sú bledomodré, tablety WARFARIN ORION 5 mg sú
ružové.

Obsah balenia: 100 tabliet

Držiteľ rozhodnutia o registrácii a výrobca
Orion Corporation
Orionintie 1
FI-02200 Espoo
Fínsko

Ak potrebujete akúkoľvek informáciu o tomto lieku, kontaktujte, prosím,
miestneho zástupcu držiteľa rozhodnutia o registrácii:

Slovenská republika
Orion Oyj
Orion Pharma
Ružová dolina 6
SK-821 08 Bratislava
Tel: + 421 250221215
orion@orionpharma.sk

Táto písomná informácia pre používateľov bola naposledy schválená v apríli
2010.

Súhrn charakteristických vlastnosti lieku


Príloha č. 1 k rozhodnutiu o zmene v registrácii lieku, ev. č. 2010/00158


SÚHRN CHARAKTERISTICKÝCH VLASTNOSTÍ LIEKU


1. NÁZOV LIEKU

WARFARIN ORION 3 mg
WARFARIN ORION 5 mg


2. KVALITATÍVNE A KVANTITATÍVNE ZLOŽENIE LIEKU

3 mg tableta: 1 tableta obsahuje 3 mg warfarínu sodného.
5 mg tableta: 1 tableta obsahuje 5 mg warfarínu sodného.

Pomocné látky:

Každá tableta WARFARINU ORION 3 mg obsahuje monohydrát laktózy, čo
zodpovedá 85,1 mg laktózy.
Každá tableta WARFARINU ORION 5 mg obsahuje monohydrát laktózy, čo
zodpovedá 84,6 mg laktózy.

Úplný zoznam pomocných látok, pozri časť 6.1.


3. LIEKOVÁ FORMA

Tablety.
WARFARIN ORION 3 mg: Bledomodrá (môže byť bodkovaná) plochá, neobalená
tableta s poliacou ryhou a so skosenými hranami, s priemerom 7 mm, na
jednej strane označená kódom ORN 17.
WARFARIN ORION 5 mg: Ružová (môže byť bodkovaná) plochá, neobalená tableta
s poliacou ryhou a so skosenými hranami, s priemerom 7 mm, na jednej strane
označená kódom ORN 18.


4. KLINICKÉ ÚDAJE

1. Terapeutické indikácie

. Liečba a prevencia hlbokej žilovej trombózy a pľúcnej embolizácie.
. Sekundárna prevencia infarktu myokardu a prevencia tromboembolických
komplikácií (mozgová príhoda alebo systémová embolizácia) po infarkte
myokardu.
. Prevencia tromboembolických komplikácií u pacientov s fibriláciou
predsiení, s ochorením srdcových chlopní alebo s náhradami srdcových
chlopní.

2. Dávkovanie a spôsob podávania

Cieľová hodnota INR pri perorálnej antikoagulačnej terapii:
Prevencia tromboembolických komplikácií u pacientov s náhradami srdcových
chlopní: INR 2,5-3,5.
Ostatné indikácie: INR 2,0-3,0.

Dospelí:
Pacientom s priemernou hmotnosťou a jedincom s hodnotou INR pred liečbou
pod 1,2 sa podáva počas troch dní po sebe dávka 10 mg warfarínu denne.
Ďalej dávkovanie pokračuje podľa nižšie uvedenej tabuľky na základe
výsledku INR, ktorý sa kontroluje na štvrtý deň.

Ambulantným pacientom a tým, ktorí majú vrodený deficit proteínu C alebo S
(pozri časť 4.4 a 4.8), sa odporúča aplikovať 3 dni za sebou iniciálnu
dávku 5 mg warfarínu (*). Ďalej dávkovanie pokračuje podľa nižšie uvedenej
tabuľky na základe výsledku INR, ktorý sa kontroluje na štvrtý deň.

Starším pacientom, osobám s menšou telesnou konštrukciou, alebo s hodnotou
INR pred liečbou vyššou ako 1,2, respektíve tím, ktorí majú ochorenie (časť
4.4) alebo terapiu (časť 4.5), ovplyvňujúcu účinnosť antikoagulačnej
liečby, sa odporúča začať s podávaním 5 mg warfarínu (*) počas dvoch po
sebe nasledujúcich dní. Ďalej dávkovanie pokračuje podľa nižšie uvedenej
tabuľky na základe výsledku INR, ktorý sa kontroluje na tretí deň.

|Deň |INR |Dávka warfarínu |
| | |(mg/deň) |
|1. |- |10 (5*) |
|2. |- |10 (5*) |
|3. |( 2,0 |10 (5*) |
| |2,0 – 2,4 |5 |
| |2,5 – 2,9 |3 |
| |3,0 – 3,4 |2,5 |
| |( 4,0 |jeden deň vynechať |
|4. – 6. |( 1,4 |10 |
| |1,4 – 1,9 |7,5 |
| |2,0 – 2,4 |5 |
| |2,5 – 2,9 |4,5 |
| |3,0 – 3,9 |3 |
| |4,0 – 4,5 |jeden deň vynechať, |
| |( 4,5 |potom 1,5 |
| | |dva dni vynechať, potom|
| | |1,5 |
|7. - | |Týždňová dávka |
| |1,1 – 1,4 |warfarínu |
| |1,5 – 1,9 |zvýšiť o 20 % |
| |2,0 – 3,0 |zvýšiť o 10 % |
| |3,1 – 4,5 |pokračovať v dávke |
| |( 4,5 |znížiť o 10 % |
| | |vynechať do INR ( 4,5, |
| | |pokračovať dávkou o 20 |
| | |% nižšou |

Merania INR sa vykonávajú denne až do dosiahnutia stabilnej cieľovej
hodnoty, zvyčajne to trvá 5-6 dní od začiatku podávania. Intervaly
vyšetrenia INR sa postupne každý týždeň predlžujú až po 4-týždňový interval
merania. Ak pretrvávajú veľké výkyvy v hodnote INR, alebo ak má pacient
ochorenie pečene, respektíve iné, ktoré ovplyvní vstrebávanie vitamínu K,
musí byť interval medzi kontrolami kratší ako 4 týždne. Tiež pridanie alebo
prerušenie inej liečby vyžaduje častejšie stanovenie hodnôt INR. Počas
dlhodobej terapie sa dávkovanie upravuje na celkové množstvo podané za
týždeň, ako je to vo vyššie uvedenej tabuľke. Ak sa dávka mení, nasledujúce
meranie INR sa uskutoční 1-2 týždne po vykonanej zmene. Potom sa interval
môže znovu predĺžiť na 4-týždňový.

Deti:
Začiatok a sledovanie antikoagulačnej terapie realizuje detský lekár.
Dávkovanie sa upravuje podľa nižšie uvedenej tabuľky.

|I Deň 1 |ak je východisková INR 1,0 – 1,3, |
| |je začiatočná dávka 0,2 mg/ kg p. |
| |o. |
|II Začiatočné dni 2-4 pri hodnote |Úprava |
|INR |Zopakovať začiatočnú dávku |
|1,1 – 1,3 |50 % začiatočnej dávky |
|1,4 – 1,9 |50 % začiatočnej dávky |
|2,0 – 3,0 |25 % začiatočnej dávky |
|3,1 – 3,5 |zastaviť až do poklesu INR ( 3,5, |
|( 3,5 |potom podať dávku o 50 % menšiu ako|
| |minulá |
|III Udržiavacia dávka pri hodnote |Týždňová dávka warfarínu |
|INR |zvýšiť o 20 % |
|1,1 – 1,4 |zvýšiť o 10 % |
|1,5 – 1,9 |nemeniť dávkovanie |
|2,0 – 3,0 |znížiť o 10 % |
|3,1 – 3,5 |zastaviť až do poklesu INR ( 3,5, |
|( 3,5 |potom podať dávku o 20 % menšiu ako|
| |minulá |


Elektívny chirurgický zákrok

Pre-, peri- a postoperačná antikoagulačná liečba sa uskutočňuje nasledovným
spôsobom (ak je potrebné okamžité zastavenie antikoagulačného efektu, pozri
časť 4.9).

Týždeň pred plánovanou operáciou sa stanoví hodnota INR.

1 až 5 dní pred zákrokom sa preruší podávanie warfarínu. Ak má pacient
vysoké riziko trombózy, ako prevencia sa subkutánne podá nízkomolekulárny
heparín.

Čas prerušenia podávania warfarínu závisí od hodnoty INR:
? ak je INR ( 4,0, preruší sa aplikácia 5 dní pred operáciou
? ak je INR = 3,0 - 4,0, preruší sa aplikácia 3 dni pred operáciou
? ak je INR = 2,0 - 3,0, preruší sa aplikácia 2 dni pred operáciou.

Večer pred operáciou sa znovu skontroluje INR a ak je hodnota ( 1,8, podá
sa p.o. alebo intravenózne 0,5 až 1 mg vitamínu K1.

V deň operácie sa priebežne zvažuje potreba infúzie s heparínom alebo
preventívne podanie nízko-molekulárneho heparínu.

Pokračuje sa subkutánnym podávaním nízkomolekulárneho heparínu 5 až 7 dní
po operácii spolu s obnovením terapie warfarínom.

Bežná udržiavacia dávka warfarínu sa podá večer v deň malého zákroku a po
väčšej operácii v deň, keď pacient začne prijímať potravu /per os/.

3. Kontraindikácie

. Gravidita (pozri tiež časť 4.6).
. Hemoragická diatéza (von Willebrandova choroba, hemofília,
trombocytopénia, poruchy funkcie krvných doštičiek).
. Ťažká porucha funkcie pečene, cirhóza pečene.
. Neliečená alebo nekontrolovaná hypertenzia.
. Nedávno prekonané intrakraniálne krvácanie, alebo predispozícia k nemu,
ako sú aneuryzmy mozgových artérií.
. Poruchy rovnováhy.
. Operácie CNS alebo očí.
. Predispozícia ku krvácaniu do tráviaceho (GIT) a uropoetického traktu,
napríklad krvácanie do GIT v anamnéze, divertikulóza, alebo malignity.
. Infekčná endokarditída (pozri tiež časť 4.4), alebo perikardiálny
výpotok.
. Demencie, psychózy, alkoholizmus a iné stavy s nízkou compliance, kedy sa
nedá zaručiť bezpečnosť antikoagulačnej terapie.
. Precitlivenosť na warfarín alebo na ktorúkoľvek z pomocných látok.

4. Osobitné upozornenia a opatrenia pri používaní

Ak je potrebný rýchly nástup antikoagulačného účinku, začína sa ako prvý
podávať heparín. Liečba pokračuje súčasnou aplikáciou heparínu a iniciálnej
dávky warfarínu počas 5 až 7 dní, kým sa dosiahne cieľová hodnota INR
(pozri časť 4.2), ktorá sa udrží aspoň dva dni.

Rezistencia na liečbu warfarínom je veľmi zriedkavý jav, o ktorom sa
publikovali len jednotlivé kazuistiky. U týchto pacientov je na dosiahnutie
terapeutickej odpovede potrebné podať 5 až 20-násobne vyššiu dávku
warfarínu. Ak je reakcia na liečbu nedostatočná, treba overiť iné
pravdepodobnejšie príčiny: nedostatočnú compliance pacienta, interakcie
s inými liekmi alebo s potravou, chyby laboratória.

Aby sa zabránilo vzniku kumarínovej nekrózy (pozri časť 4.8), podáva sa
pacientom s vrodeným deficitom proteínu C alebo S najprv heparín. Súčasne
aplikovaná iniciálna dávka warfarínu nesmie prekročiť 5 mg. Liečba
heparínom musí pokračovať aspoň 5 až 7 dní, ako sa uvádza v predošlom
odstavci.

Mimoriadna pozornosť sa musí venovať terapii starších pacientov. Treba sa
presvedčiť o compliance pacienta a o jeho schopnosti dôsledne dodržiavať
dávkovanie. Vo vyššom veku sa tiež spomaľuje metabolizmus warfarínu
v pečeni, ako aj syntéza koagulačných faktorov. To môže mať za následok
zosilnenie účinku warfarínu. Liečba sa musí začínať opatrne (pozri časť
4.2). Aby sa zabránilo škodlivým interakciám, musí sa brať do úvahy aj
konkomitantná terapia (pozri časť 4.5).

Účinok warfarínu môže zosilniť hypertyreóza, horúčkovité ochorenie alebo
dekompenzovaná srdcová nedostatočnosť. Hypotyreóza môže efekt warfarínu
oslabovať. Pri miernej nedostatočnosti pečeňových funkcií sa jeho účinok
zvyšuje. Pri renálnej insuficiencii a nefrotickom syndróme dochádza
k zvýšeniu frakcie voľného warfarínu v plazme, čo podľa celkového stavu
pacienta môže efekt warfarínu zosilniť alebo oslabiť. Vo všetkých takýchto
situáciách sa musí klinický stav pacienta a hodnoty INR starostlivo
sledovať.

Liek obsahuje laktózu. Pacienti so zriedkavými dedičnými problémami
galaktózovej intolerancie, lapónskeho deficitu laktázy alebo glukózo-
galaktózovej malabsorpcie nesmú užívať tento liek.


5. Liekové a iné interakcie

Zistilo sa, že warfarín má interakcie s mnohými liekmi. Niektoré z nich
ovplyvňujú vstrebávanie warfarínu alebo jeho entero-hepatálny obeh, napr.
cholestyramín. Môže sa prejaviť indukcia (antiepileptikami, alebo
tuberkulostatikami), alebo inhibícia (napr. amiodaronom, alebo
metronidazolom) metabolizmu warfarínu v pečeni. Tiež sa musí brať do úvahy
možné prerušenie takejto indukcie alebo inhibície.
Warfarín môže byť tiež vytesnený z väzby na plazmatické bielkoviny, čo
vedie k zvýšeniu jeho voľnej frakcie a, ak pacient nemá poruchu funkcie
pečene, k zvýšeniu jeho metabolizmu a vylučovania s následným oslabením
účinku. Lieky, ktoré ovplyvňujú krvné doštičky a primárnu hemostázu
(ASA, klopidogrel, tiklopidín, dipyridamol a väčšina nesteroidných
protizápalových liečiv) môžu viesť ku vzniku farmakodynamických interakcií
s rizikom závažných krvácavých komplikácií. Rovnaký účinok na primárnu
hemostázu majú aj penicilíny vo vysokých dávkach. Anabolické steroidy,
azapropazón, erytromycín a niektoré cefalosporíny oslabujú priamo syntézu
koagulačných faktorov, závislú od vitamínu K, čím účinok warfarínu
zosilňujú. Nadmerný príjem potravy bohatej na vitamín K efekt warfarínu
oslabuje. Znížené vstrebávanie vitamínu K, napr. pri hnačke môže efekt
terapie zosilniť. Pacienti, ktorí majú nedostatočný prísun vitamínu
K potravou, sú závislí od tvorby vitamínu K2 bakteriálnou črevnou flórou. U
týchto pacientov sa môže pôsobením viacerých antibiotík syntéza vitamínu
K2 znížiť, čo následne zvyšuje efekt warfarínu. Nadmerná konzumácia
alkoholu so súčasnou poruchou funkcie pečene potenciuje účinky warfarínu.
Účinok warfarínu zvyšuje aj chinín v toniku.

Brusnicový džús a ďalšie produkty z brusníc môžu zvyšovať účinok warfarínu,
a preto sa neodporúča súbežné použitie.

Ak pacient počas liečby warfarínom potrebuje analgetikum, odporúča sa podať
paracetamol alebo opiáty.

Warfarín zosilňuje účinky sulfonylureových perorálnych antidiabetík.

Pri nasledovných liekoch sú publikované údaje o ich vplyve na účinok
warfarínu:

Zosilnenie účinku: kyselina acetylsalicylová, allopurinol, amiodarón,
amoxicylín, argatroban, azapropazón, azitromycín, bezafibrát, kapecitabín,
celekoxib, cefamandol, cefalexín, cefmenoxim, cefmetazol, cefperazón,
cefuroxim, cimetidín, ciprofloxacín, cyklofosfamid, dextropropoxyfén,
digoxín, disulfiram, doxycyklín, erytromycín, etopozid, fenofibrát,
fenylbutazón, feprazón, flukonazol, fluorouracil, flutamid, fluvastatín,
fluvoxamín, gatifloxacín, gemfibrozil, grepafloxacín, ifosfamid, chinín,
chinidín, chloralhydrát, indometacín, interferón alfa a beta, izoniazid,
intrakonazol, karboxyuridín, ketokonazol, klaritromycín, klofibrát, kodeín,
kyselina nalidixová, kyselina valproová, latamoxef, leflunomid, lepirudín,
levofloxacín, lovastatín, metolazón, metotrexát, metronidazol, mikonazol
(aj v gélovej forme na perorálne podanie), norfloxacín, ofloxacín,
omeprazol, oxyfenylbutazón, paracetamol (prejaví sa po 1 až 2 týždňoch
súčasného používania), piroxikam, proguanil, propafenón, propranolol,
rofekoxib, roxitromycín, simvastatín, sulfafurazol, sulfametizol,
sulfametoxazol-trimetoprim, sulfafenazol, sulfinpyrazón, sulfofenur,
sulindak, steroidné hormóny (anabolické a androgénne), tamoxifén, tegafur,
tetracyklín, tolmentín, tramadol, trastuzumab, troglitazon,
(dextro)tyroxín, vakcína proti chrípke, vitamín A, vitamín E, zafirlukast.

Sú hlásenia, ktoré naznačujú, že noskapín rovnako ako glukozamín s alebo
bez chondroitín- sulfátu môžu zvyšovať INR u pacientov s warfarínom.

Oslabenie účinku: azatioprin, (barbituráty), cyklosporín, dikloxacilín,
disopyramid, grizeofulvín, fenobarbital, chlórdiazepoxid, chlórtalidon,
karbamazepín, kloxacilín, merkaptopurín, mesalazín, mitotan, nafcilín,
nevirapín, primidón, rifampicín, spironolaktón, trazodón, vitamín C.

Lieky rastlinného pôvodu môžu účinok warfarínu buď zosilniť, napr. ginko
(/Ginkgo biloba/), cesnak (/Allium sativum/), dong quai (/Angelica sinensis/
obsahuje kumarín), papája (/Carica papaya/) alebo čínska šalvia (/Salvia/
/miltiorrhiza/, znižuje elimináciu warfarínu) alebo oslabiť, napr. ženšen
(/Panax spp./). Účinok warfarínu sa oslabuje súčasným užívaním ľubovníka
bodkovaného (/Hypericum perforatum/). Je to následkom indukcie hepatálnych
enzýmov. Preto sa čaje, ktoré ho obsahujú nesmú s aplikáciou warfarínu
kombinovať. Vplyv na indukciu enzýmov môže pretrvávať až 2 týždne po
ukončení podávania ľubovníka. Ak ho pacient užíva, je potrebné skontrolovať
hodnotu INR, respektíve jeho podávanie ukončiť. Následne sa INR musí
monitorovať, lebo po tejto zmene môže jeho hodnota stúpnuť. Dávka warfarínu
sa podľa potreby upraví.

Príjem potravy s obsahom vitamínu K musí byť počas terapie warfarínom čo
najkonštantnejší. Najbohatšie na vitamín K sú zelená a listová zelenina,
ako: listy amarantu, avokádo, brokolica, ružičkový kel, kapusta, kanolový
olej, čajové listy, pažítka, koriander, uhorková šupka (ale nie olúpané
uhorky), endívia, kučeravý kel, kivi, hlávkový šalát, listy mäty, horčicové
semená, olivový olej, petržlen, hrach, pistácie, červené morské riasy,
špenát, jarná cibuľka, sója, sójový olej, čajové lístky (ale nie čaj),
listy zeleru alebo režucha potočná.

6. Gravidita a laktácia

Warfarín prestupuje placentárnou bariérou. Jeho podávanie žene počas
gravidity môže spôsobiť warfarínovú embryopatiu (hypoplázia nosa a
chondrodysplasia punctata) pri aplikácii v priebehu organogenézy (6. až 12.
gestačný týždeň), v neskoršom období zase poruchy vývoja CNS. Warfarín môže
u plodu vyvolať krvácanie, čo je významné najmä v čase pôrodu. Warfarínová
embryopatia sa vyskytuje pri jeho použití približne v 4-6 % tehotenstiev,
pravdepodobnosť jej vzniku sa zvyšuje pri dávkach vyšších ako 5 mg denne.
Takže warfarín je kontraindikovaný počas 6.-12. týždňa gravidity a v druhej
polovici tretieho trimestra. V iných štádiách tehotenstva sa musí zvážiť
riziko pre plod v porovnaní s rizikom pre matku aj plod, ak sa terapia
nepodá. Antikoagulačná liečba počas gravidity sa musí plánovať individuálne
a pod dohľadom skúseného špecialistu.
Warfarín nepreniká do materského mlieka, dojčenie môže počas aplikácie
warfarínu pokračovať.



7. Ovplyvnenie schopnosti viesť vozidlá a obsluhovať stroje

WARFARIN ORION nemá žiadne účinky na schopnosť viesť vozidlá a obsluhovať
stroje.

8. Nežiaduce účinky

|Cievne poruchy |časté 1-10 % |krvácanie |
| |zriedkavé 0,01-0,1 % |kumarínová nekróza, |
| | |syndróm purpurových |
| | |prstov |
| |veľmi zriedkavé < 0,01 % |vaskulitída |
|Poruchy dýchacej sústavy |veľmi zriedkavé < 0,01 % |kalcifikáty v trachei |
|Gastrointestinálne |časté 1-10 % |nauzea, vracanie, hnačka |
|poruchy | | |
|Poruchy pečene a žlčových|veľmi zriedkavé < 0,01 % |reverzibilné zvýšenie |
|ciest | |pečeňových enzýmov, |
| | |cholestatická hepatitída |
|Poruchy kože a podkožného|veľmi zriedkavé < 0,01 % |reverzibilná alopécia, |
|tkaniva | |rash |
|Poruchy reprodukčného |veľmi zriedkavé < 0,01 % |priapizmus |
|systému, u mužov | | |
|Celkové poruchy |veľmi zriedkavé < 0,01 % |alergické reakcie |
| | |(väčšinou kožná vyrážka) |

Nežiaduce účinky, ktoré sa pri terapii warfarínom často popisujú (1-10 %)
sú krvácavé komplikácie. Krvácanie sa vyskytuje približne u 8 % pacientov
počas ročnej aplikácie warfarínu. Z toho slabé krvácanie (6 % za rok) asi 1
% sa hodnotí ako závažné a asi 0,25 % je fatálne. Najčastejším rizikovým
faktorom intrakraniálneho krvácania je neliečená a nekontrolovaná
hypertenzia. Pravdepodobnosť vzniku krvácania stúpa úmerne so vzostupom
hodnoty INR nad terapeutické rozmedzie. Ak krvácanie nastane pri hodnote
INR v cieľovom rozmedzí, treba zvyčajne pátrať po inom súčasne prítomnom
ochorení.

Zriedkavou (< 0,1 %) komplikáciou liečby warfarínom je kumarínová nekróza.
Spočiatku sa prejaví ako opuchnutá a stmavnutá kožná lézia, zvyčajne na
dolných končatinách alebo v oblasti sedacích svalov, môže však vzniknúť aj
inde. Neskôr dochádza k nekróze poškodeného miesta. Táto komplikácia sa
vyskytuje v 90 % u žien. Lézie sa objavujú na 3. až 10. deň terapie
warfarínom a na ich etiológii sa podieľa relatívny nedostatok proteínov C a
S. Vrodený deficit týchto bielkovín vytvára predispozíciu k tomuto
nežiaducemu účinku. Preto sa liečba u týchto pacientov musí začať spolu
s aplikáciou heparínu a warfarín sa podáva v nízkej iniciálnej dávke. Ak sa
vyskytnú nekrózy, warfarín sa prestane podávať a pokračuje sa v aplikácii
heparínu až do vyhojenia lézií.

Syndróm purpurových prstov je ešte zriedkavejším nežiaducim účinkom.
Zvyčajne sa vyskytuje u mužov, ktorí majú artériosklerózu. Predpokladá sa,
že warfarín spôsobí hemorágie v aterosklerotických plátoch, čo má za
následok mikroembolizáciu. Na palcoch nôh a na chodidlách sa vytvoria kožné
lézie purpurovej farby, ktoré spôsobujú pálčivú bolesť. Liečba warfarínom
sa musí prerušiť a lézie postupne vymiznú.

9. Predávkovanie

Pri miernom predávkovaní, ktoré sa vyvinulo postupne, zvyčajne stačí, keď
sa podávanie warfarínu preruší, kým sa hodnota INR upraví na želanú úroveň.
Pri liečbe závažného predávkovania sa pre riziko krvácania neodporúča robiť
výplach žalúdka. Opakovane sa podáva aktívne uhlie, ktoré zabráni
vstrebávaniu a entero-hepatálnemu obehu warfarínu. Po jeho aplikácii sa
vitamín K musí podať parenterálne (i. v.). Ak sa objaví krvácanie, musí sa
účinok warfarínu zrušiť podaním vitamínu K, koncentrátu koagulačných
faktorov alebo čerstvo zmrazenej plazmy. Ak bude perorálna antikoagulačná
terapia indikovaná aj v budúcnosti, nesmú sa podať vysoké dávky vitamínu K
(viac ako 10 mg), aby sa predišlo rezistencii na warfarín, ktorá by mohla
trvať až dva týždne.




Odporúčaný postup pri predávkovaní:

|Bez klinicky závažných prejavov krvácania |
|Rozsah INR |Odporúčanie |
|< 5,0 |Vynechať nasledujúcu dávku warfarínu a po|
| |poklese INR na terapeutickú hladinu |
| |obnoviť jeho podávanie nižšou dávkou |
|5,0-9,0 |Vynechať 1-2 dávky warfarínu a po poklese|
| |INR na terapeutickú hladinu obnoviť jeho |
| |podávanie nižšou dávkou ALEBO vynechať 1 |
| |dávku a podať 1-2,5 mg vitamínu K per os |
|> 9,0 |Prerušiť warfarín a podať 3,0-5,0 mg |
| |vitamínu K per os |
|Rýchle zrušenie účinku |
|Rozsah INR |Odporúčanie |
|5,0-9,0 a plánovaný |Vynechať warfarín a podať 2-4 mg vitamínu|
|chirurgický zákrok |K p.o. približne 24 hodín pred operáciou,|
| |neskôr sa môže pridať ďalších 1-2 mg p. |
| |o. |
|> 20 alebo závažné krvácanie |Podať 10 mg vitamín K v pomalej i. v. |
| |infúzii. V závislosti od závažnosti stavu|
| |sa môže podať čerstvo zmrazená plazma |
| |alebo koncentrát koagulačných faktorov. |
| |V prípade potreby sa aplikácia vitamínu |
| |K opakuje každých 12 hodín. |


5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI

1. Farmakodynamické vlastnosti

Farmakoterapeutická skupina: perorálne antikoagulancium, antagonista
vitamínu K.
ATC kód: B01AA03.

Warfarín, 4-hydroxykumarín, je antikoagulans, ktoré inhibuje syntézu
koagulačných faktorov závislých od vitamínu K. Z jeho izomérov je S-
warfarín približne 5-krát účinnejší ako R-warfarín. Jeho mechanizmus účinku
spočíva v schopnosti inhibovať redukciu a aktivitu vitamínu K v procese
syntézy koagulačných faktorov II, VII, IX a X. V terapeutických dávkach
redukuje syntézu koagulačných faktorov závislých od vitamínu K o 30-50 % a
oslabuje ich biologickú aktivitu. Warfarínu trvá 2-7 dní kým dosiahne úplnú
účinnosť. Počas tohto času sa eliminujú existujúce koagulačné faktory.

2. Farmakokinetické vlastnosti

Biologická dostupnosť perorálne podaného warfarínu je viac ako 90 %,
maximálnu koncentráciu v plazme dosahuje za 1,2 hodiny. Súčasne prijímaná
potrava vstrebávanie spomaľuje, ale nezmenšuje vstrebané množstvo. Do
určitej miery je prítomná entero-hepatálna recirkulácia. Warfarín sa vo
vysokej miere viaže na albumín, voľná frakcia predstavuje približne 0,5-3
%. Distribučný objem je asi 0,14 l/kg. Warfarín prestupuje placentárnou
bariérou, ale nepreniká do materského mlieka. Metabolizuje sa v pečeni, kde
sa pomocou enzýmov CYP2C9 (S-warfarín) a CYP1A2 a CYP3A (R-warfarín)
premieňa na neaktívne metabolity, ktoré sa vylučujú močom. Polčas
eliminácie je 18-35 hodín pre S-warfarín a 20-70 hodín pre R-warfarín.

3. Predklinické údaje o bezpečnosti

Zistilo sa, že warfarín je v pokusoch na zvieratách teratogénny. V iných
ohľadoch predklinické údaje neodhalili žiadne ďalšie osobitné riziko pre
ľudí.



6. FARMACEUTICKÉ INFORMÁCIE

1. Zoznam pomocných látok

Lactosum monohydricum
Maydis amylum
Gelatina
Magnesii stearas
Indigocarminum (E 132) v 3 mg tablete
Erythrosinum (E 127) v 5 mg tablete

2. Inkompatibility

Neaplikovateľné.

3. Čas použiteľnosti

3 roky.

4. Špeciálne upozornenia na uchovávanie

Uchovávajte pri teplote neprevyšujúcej 25 şC v pôvodnom obale.

5. Druh obalu a obsah balenia

Vnútorný obal: plastová HDPE liekovka s bezpečnostným HDPE uzáverom.
Vonkajší obal: papierová škatuľka.
Balenie: 100 tabliet.

6. Špeciálne opatrenia na likvidáciu

Žiadne zvláštne požiadavky.


7. DRŽITEĽ ROZHODNUTIA O REGISTRÁCII

Orion Corporation
Orionintie 1
FI-02200 Espoo
Fínsko


8. REGISTRAČNÉ ČÍSLO

16/0011/89-S


9. DÁTUM PRVEJ REGISTRÁCIE/ PREDĹŽENIA REGISTRÁCIE

06. 03. 1989/


10. DÁTUM REVÍZIE TEXTU

Apríl 2010